Je opravdu třeba každou laboratorní odchylku léčit?

Poslední roky se na nás endokrinology valí opravdu velké množství pacientů. Většina z nich přichází jen s náhodně zachycenou odchylkou v laboratorních hodnotách funkce štítné žlázy nebo s náhodnými nálezy na ultrazvuku. Endokrinologii se věnuji již něco přes dvacet let a za tu dobu značně pokročila dostupnost vyšetření, jak těch laboratorních, tak zobrazovacích. V současné době může každý lékař indikovat vyšetření hormonů štítné žlázy včetně protilátek a ultrazvuk se již stává běžnou součástí ordinací praktických lékařů.

A moje otázka zní: “Jedná se skutečně vždy o nemoc, vyžadující péči specialisty?” Vidíme opravdu nárůst onemocnění štítné žlázy nebo je toto výrazné zvýšení počtu nemocných způsobeno jen mnohem lepší, široce dostupnou a mnohem častěji využívanou diagnostikou? A je to vždy ku prospěchu? V tomto článku najdete takové malé zamyšlení nad tím, zda méně není někky více.

Nepochybné je, že těžké formy onemocnění štítné žlázy, zejména ve smyslu hypothyreozy, vídáme již jen velmi zřídka. Onemocnění štítné žlázy bývá v současné době zachyceno velmi časně, většinou jen s lehce zvýšenými hladinami TSH s ještě normálními hladinami fT4 a fT3 a velmi často bez příznaků. To je samozřejmě dobře. Otázka, která mi rezonuje v hlavě je, zda by se u všech osob s hraničními výsledky skutečně rozvinula těžká porucha funkce štítné žlázy. Neříkám to jen tak bezdůvodně. Setkala jsem se totiž opakovaně s lidmi, kteří odmítli užívat, i při relativně vysokých hodnotách TSH, hormon štítné žlázy levothyroxin, a světe div se, vůbec nic se nestalo, Právě naopak. Výsledky se časem upravily spontáně do normy. Dalším překvapením pro mě bylo několik pacientů, kteří měli v anamnéze užívání vysokých dávek levothyroxinu (a to i v dávce 150ug denně), a kteří z nějakého důvodu léky přestali brát …a přišli také s úplně normální výsledky a bez obtíží. Tím v žádném případě nechci dávat návod k tomu, abyste léky svévolně vysazovali. Je to jen takové malé zamyšlení nad tím, zda je opravdu jejich podávání za všech okolností potřeba. Ale o tom se více rozepíšu v článku, jak vést terapii poruch funkce štítné žlázy.

Další, velice zajímavé téma, jsou obrovské individuální rozdíly v subjektivních obtížích pacientů se stejnými laboratorními hodnotami. Většina těch, co k nám přichází na vyšetření, mají hladiny TSH zvýšené jen lehce do 10mIU/l, a tato odchylka byla diagnostikováno ve většině případů zcela náhodně v rámci prevence nebo při vyšetřování z jiného důvodu. Při pátrání po příznacích snížené funkce štítné žlázy nenacházím často vůbec žádné nebo jen zcela minimální stesky, kterých si pacient dosud nevšímal, než jsem se ně cíleně nezeptala. ALE. Je zde druhá skupina pacientů, která má při stejných laboratorních parametrech již výrazné typické obtíže. A já se ptám: “Máme léčit všechny stejně bez ohledu na obtíže?” Myslím, že ne. Podle mého názoru bychom neměli léčit laboratoř, ale lidskou bytost. Měli bychom jako lékaři akceptovat fakt, že pacient nechce užívat léky jenom proto, že "bylo něco ve výsledcích", ale subjektivně se cítí zcela zdráv. Stejně jako fakt, že je užívat chce, protože má “rád vše v pořádku a laboratorní odchylka ho znepokojuje.

Toto samozřejmě platí v případě, že výsledky nejsou život ohrožující jako např. neměřitelné vysoké TSH s téměř nulovými hodnotami fT4 i fT3 vypovídající o prakticky vyhaslé funkci štítné žlázy. Protože i v tomto případě jsem se setkala s osobami, které neměli vůbec žádné obtíže a příliš se jim nechtělo, do celoživotního užívání léku. V takovém případě je třeba dobře komunikovat a vše srozumitelně vysvětlit.

Na druhou stranu se může stát, a také to není ojedinělý případ, že osoba, s prakticky normálními laboratorními hodnotami funkce štítné žlázy, bude mít obtíže, které jsou velmi podezřelé z nedostatečné funkce štítné žlázy. Máme léčit nebo ne? V tomto případě se řídím pravidlem, "Nezkusíš, nezjistíš" a malou dávku levothyroxinu pacientovi nabídnu. Pokud se obtíže nezmění, pak oba víme, že problém se štítnou žlázou nesouvisí, a je třeba hledat jinde. A i to má za mě důležitou diagnostickou (ale často i terapeutickou) hodnotu.

A ještě jednu důležitou věc je třeba zmínit, a to jsou limity laboratorních vyšetření. Opakovaně jsem si ověřila na stovkách případů, že hodnoty hormonů štítné žlázy kolísají v závislosti na mnoha faktorech. Vynecháme – li riziko chyb při laboratorním stanovení (ano, i to se občas stává), je třeba vždy zohlednit, zda pacient například neprodělal krátce před odběrem nějaký infekt, zda pacient neprožívá těžké životní období, zda se právě nevrátil z náročné dovolené nebo zda neužívá nějaké doplňky stravy, které nepovažuje za důležité, a tak vám o nich nic neřekne.

Většina pacientů tyto malé výkyvy subjektivně vůbec nevnímá, a když laboratoř s odstupem zkontrolujeme, zjistíme, že hladiny hormonů se spontánně, i bez úpravy dávkování nebo nasazení terapie, normalizovaly. Proto doporučuji u pacientů s dlouhodobě ustáleným dávkováním levothyroxinu nebo u osob bez léčby a bez obtíží, laboratoř v první řadě s odstupem zkontrolovat.

O tom, jak správně vést terapii se více dočtete v kapitole o léčbě.

Na co bychom ale měli myslet všichni a stále je to, že neléčíme výsledkové listy, ale živé bytosti.