TSH v otázkách a odpovědích

Co to znamená TSH a proč se vyšetřuje?

TSH je základním a nejdůležitějším parametrem pro posouzení funkce štítné žlázy. Je zároveň také nejpřesnění a o funkci nejlépe vypovídající parametr.

TSH (thyreocyty stimulující hormon) je hormon předního laloku podvězku mozkového (adenohypofýzy) a jeho úkolem je řídit tvorbu a uvolňování hormonů štítnou žlázou. Celý proces řízení syntézy a uvolňování hormonů je založen na mechanismu zpětné vazby, kterému je třeba porozumět pro pochopení kolísání hladin TSH. Mozek, jako hlavní regulační orgán, je jako generál, který dává svým podřízeným signály k výrobě hormonů dle potřeb organismu prostřednictvím poslíčků. Tím poslíčkem je v případě štítné žlázy TSH. Zároveň má tento generál své zvědy, kteří hlídají, zda jeho podřízení řádně pracují a zda je všude všeho dost. Pokud zvědové zjistí, že systém trpí nedostatkem, podávají hlášení generálovi, a ten vyšle více poslíčků (zvyšuje se TSH), kteří vzkazují „Hele, nahoře si všimli, že dole málo pracujete, a vzkazují, že máte přidat“. Pokud ale nastane opačná situace, a továrna „na hormony“ začne pracovat nadměrně, generál pozastaví vysílání svých poslíčků (sníží se TSH) a tím dává dolů signál: „Hele, hoši, nepřehánějte to tam dole!“

Platí tedy, že v případě nízké produkce hormonů štítnou žlázou se TSH zvyšuje a naopak. Je-li hormonů uvolňován nadbytek, TSH bude nízké.

Další důležitý fakt, který je třeba mít na paměti je, že TSH reaguje na změny v produkci hormonů štítné žlázy se značným zpožděním. Proto je vždy třeba vyšetření opakovat s odstupem 3-6 týdnů. Pokud se tedy například změní dávka léků, pak má smysl TSH kontrolovat nejdříve po této době, klidně i později. Na druhou stranu platí, že pokud jste například i přes doporučení lékaře neužívali levothyroxinu a týden před kontrolou to chcete dohnat, aby váš lékař nic nepoznal, tak vězte, že to nebude fungovat. Stejně tak jsou zbytečné obavy z ovlivnění výsledků vyšetření TSH po ranním užití levothyroxinu v den odběru.

Tab. 1 pro zjednodušení a rychlou orientaci v hladinách TSH

TSH

Rozmezí

normální 0,25-4,2 mIU/l normální funkce

zvýšené nad 4,2 mIU/l snížená funkce

snížené pod 0,25 mIU zvýšená funkce

Je všechno opravdu tak jednoduché?

Ne, není. V endokrinologii se možná víc než v jiných oborech, nemůžete spoléhat jen na čísla v laboratorních listech. Je opravdu potřeba poslouchat, co vám pacient říká, jaké má obtíže, je dobré vědět, s čím se léčí, jaké nové léky užívá a tak dál. Za naprosto klíčové považuji hodnocení výsledků v kontextu obtíží.

Normální TSH totiž vždy neznamená, že je pacient zcela zdráv. Stejně tak zvýšené nebo snížené TSH nemusí vždy znamenat nemoc. Pokud tedy zachytíme hraničně zvýšenou hodnotu TSH a pacient bude mít k tomu odpovídající obtíže, pak budeme v terapii postupovat jinak než u někoho, kdo bude mít stejné laboratorní hodnoty, ale bude se cítit naprosto zdráv.

Pro snazší pochopení si uvedeme několik skutečných příběhů.

Příběh paní Emilie

Paní Emilii k nám odeslal praktický lékař, protože při preventivní prohlídce zachytil v laboratoři lehce zvýšené TSH 7,2mIU/l (při normě do 4,2mIU/l), ale ještě normální hladinu fT4 17,4pmol/l (při normě 24pmol/l). Jednalo se o zcela náhodný záchyt, pacientka neměla vůbec žádné obtíže, v rodině se se štítnou žlázou nikdo neléčil, byla dlouhodobě zdravá. U nás byly dovyšetřeny titry protilátek s negativním výsledkem a doplněno sonografické vyšetření se zcela normálním nálezem na štítné žláze co do velikosti i struktury. Pacientce jsme doporučili jen obohatit stravu o jod a selen a při další kontrole byly již hodnoty TSH zcela v pořádku.

Příběh paní Magdy

Paní Magda byla odeslána ze stejného důvodu jako paní Emilie. Při prevenci byla zachycena zvýšená hodnota TSH 7,5mIU/l, fT4 nebylo provedeno. Jednalo se rovněž o náhodný nález, pacientka si také na nic nestěžovala. Po doplnění dalších parametrů byla hladina ft4 při dolní hranici normy 9,1pmol/l / (při normě 9,0 pmol/l). Protilátky proti štítné žláze byly rovněž negativní, ale sonograficky byly zachyceny lehké strukturální změny, které svědčily o tom, že se v minulosti ve štítné žláze „něco dělo“. Pacientce byl také doporučen jod a selen a byla pozvána s odstupem na kontrolu. Při kontrolním vyšetření došlo k prohloubení laboratorních odchylek – TSH stouplo na 11 mIU/l a fT4 kleslo na 8,6 pmol/l. Došlo tedy k jednoznačnému rozvoji snížené funkce štítné žlázy a bylo třeba zahájit substituci hormony štítné žlázy.

Tyto dva příběhy začínají zdánlivě stejně, ale pokud bychom postupovali „uniformě“, pak bychom v prvním případě podávali hormony štítné žlázy někomu, kdo je nepotřebuje. Proto doporučuji, u pacientů bez obtíží, při záchytu hraničních hodnot TSH i fT4 provést v první řadě kontrolní odběr s odstupem 2-3 měsíců a teprve poté se rozhodovat o dalším postupu, jakým je třeba vyslání pacienta ke specialistovi.

Co ale dělat, pokud je lehce zvýšené TSH a pozitivní protilátky?

Ani na tuto otázku neexistuje jednoznační odpověď a nejlépe na to odpovídá příběh Ludmily a Petra.

Příběh Ludmily

Ludmila k nám byla odeslána již před lety pro náhodný záchyt mírně zvýšené hodnoty TSH 5,2mIU/l s normální hladinou fT4 16,7pmol/l. Neměla žádné obtíže, cítila se zdravě a opakovaně mě upozorňovala na to, že ona žádné léky užívat nebude, protože „nechce umřít jako pacient“. Protilátky antiTG i antiTPO měla jen velmi mírně zvýšené a sonograficky byly patrné lehké strukturální změny bez jednoznačných zánětlivých změn. S Ludmilou jsme se domluvily na pravidelných kontrolách, poučila jsem jí o projevech snížené funkce štítné žlázy. Dochází ke mně již mnoho let a její hodnoty TSH kolísají stále kolem horní hranice normy (mezi 5-7mIU/l), sonografický nález se nemění, velikost štítné žláze zůstává stabilní a ona je stále bez léků a bez obtíží.

Příběh Petra

Petr k nám byl odeslán rovněž pro náhodný záchyt lehkého zvýšení TSH 5,4mIU/l s normální hladinou fT4 17,2pmol/l, bez obtíží. Protilátky antiTG i antiTPO měl rovněž lehce zvýšené a sonograficky byly patrné lehké strukturální změny. Stejně jako s Ludmilou jsme se domluvili na pravidelném sledování a Petra jsem jsem ponechala bez hormonální terapie. Několik let byly výsledky stabilizované, ale pak Petr prodělal covid s delším postcovidovým syndromem a při kontrole si stěžoval na velkou únavu. Hladina TSH v té době vystoupala na 8,3mIU/l a fT4 bylo stále normální 15,2pmol“l. Vzhledem k obtížím, i když nebylo jednozančně zřejmé, jakou mají příčinu (covid nebo snížená funkce štítné žlázy? ), jsem Petrovi nabídla nasazení malé dávky levothyroxinu v dávce 25ug denně. Při kontrolním odběru za tři měsíce byly již výsledky funkce štítné žlázy normální, TSH 3,9mIU/l a fT4 16,8pmol/l a Petr se cítil mnohem lépe. Terapii jsme tedy ponechali.

Těmito příběhy bych chtěla poukázat na několik okolností, které je třeba při rozhodování oléčbě poruch štítné žlázy brát v úvahu:

1)      Když  zachytíme (a to i opakovaně) lehkou laboratorní odchylku TSH, ft4 (ale i protilátek), nemusí se nutně jednat o patologii, kterou je třeba léčit. Nikdy nezapomínejme na to, že neléčíme výsledkový list, ale živou lidskou bytost a pokud se tato bytost cítí dlouhodobě dobře, není nutné ji za každou cenu nutit k užívání léků.

2)      U některých pacientů se můžeme setkat s opakovaným kolísáním hodnot TSH. V takovém případě se vždy ptejte, co se dělo poslední týdny před odběrem a zda jsou nějaké obtíže. Protože existují faktory, které mohou vést k přechodnému zvýšení TSH. Pak se ptejte na to:

• co se v posledních třech měsících změnilo?

• užívá levothyroxinu pravidelně, stále stejně, nalačno, zapíjí vodou, bez jiných léčiv či doplňků stravy?

• nebyly nasazeny nové léky nebo doplňky stravy?

• nezměnila se výrazně hmotnost?

• neobjevily se zažívací obtíže?

• neproběhlo v nedávné době nějaké infekční či zánětlivé onemocnění, operace, úraz, větší stres?

• nevrátil se pacient nedávno z dovolené?

Příběh Karolíny

Paní Karolína ke mně chodila již mnoho let a po celou dobu užívala stále stejnou dávku Euthyroxu 100ug, při které její laboratorní hodnoty hormonů štítné žlázy byly vždy vzorné. Až jednou přišla na kontrolu a její hodnota TSH byla 17mIU/l. To je vždy u dlouhodobě stabilizovaných pacientů podezřelé. Na mou otázku, zda Euthyrox užívala pravidelně odpověděla téměř dotčeně, že samozřejmě ano, nemocná nebyla, zažívací obtíže žádné neměla, nebyly jí předepsány žádné nové léky.ALE při dotazu na doplňky jsem zjistila, že paní začala užívat vysoké dávky Chlorelly a to ráno, těsně po užití své tabletky Euthyroxu. Chlorella je, jak známo, mořská řasa s výrazným adsorbčním účinkem, to znamená, že na svůj povrch váže různé nečistoty a toxiny a mimo jiné zřejmě i molekuly levothyroxinu. Chlorellu jsem pacientce nezakázala, ale posunuly jsme její užívání o 2-3 hodiny později a výsledky se do další kontroly zcela normalizovaly bez nutnosti navyšování dávky.

A co když je TSH nízké?

Nízké TSH může být známku nadprodukce hormonů štítné žlázy, ale ani tady není situace vždy jednoznačná a jednoduchá. V tomto případě je pro terapii zásadně důležité, mnohem, mnohem víc, než při zvýšení TSH, znát hladiny fT4 a fT3. Nebudu zde zabíhat do podrobností o příčinách snížení TSH (o tom více v kapitole hyperfunkce štítné žlázy), ale i zde může nastat situace, kdy je TSH snížené, ale hormony štítné žlázy ft4 i fT3 jsou v normě a pacient nemá žádné obtíže vyplývající ze zvýšené hladiny hormonů štítné žlázy. Zde se doporučuje opět s terapií vyčkat, vyšetření s odstupem zopakovat a teprve pak léčit, je-li skutečně třeba. Ráda bych zde zdůraznila, že snížené TSH s normální hladinou hormonů štítné žlázy není indikací k urgentnímu vyšetření na endokrinologii, jak se s tím občas setkáváme.

Na co se nás nejčastěji ptáte?

Lékař mi zjistil zvýšené TSH. Co to znamená? Jsem nemocný a budu muset do konce života užívat léky?

TSH zvýšené nad referenční mez může svědčit pro sníženou funkci štítné žlázy. Má to ale svá ALE. Pokud vám bylo zachyceno mírné zvýšení TSH (tím  je myšleno do 10mIU/l), jedná se o první záchyt této odchylky a nemáte žádné obtíže, pak je doporučeno vyšetření s odstupem 2-3 měsíců zopakovat včetně stanovení fT4 a protilátek antiTg a antiTPO. Zvýšení TSH nemusí nutně znamenat, že se již jedná o poruchu funkce štítné žlázy. Vzestup TSH pozorujeme např. při odběru vzorku krátce po nemoci, po operaci, po větší stresové zátěži, po nasazení některých léků.

Jiná situace nastává v případě, že je hladina TSH zvýšená nad referenční mez, ale vy máte již obtíže vyplývající ze snížené funkce štítné žlázy (únava, padání vlasů, suchá kůže atd).  Zde je kromě doplnění dalších laboratorních parametrů (fT4, antiTG, antiTPO) a sonografie třeba již často zahájit terapii hormonem štítné žlázy zvaný levothyroxin.

Zcela jednoznačná je situace v případě, že je hladina TSH vysoká (nad 20mIU/l a více). Zde je doporučováno zahájit hormonální substituci v podstatě ihned a zpravidla platí., že je třeba hormonální substituci užívat již po celý zbytek života.

Mám vysoké TSH (nad 20mIU/l) a nemám žádné obtíže. Opravdu musím hormony užívat?

Takto vysoké hodnoty TSH, zvláště pokud jsou doprovázeny současným snížením fT4, pozitivním titrem protilátek a sonografickým nálezem typickým pro autoimunitní zánět nebo jiným nálezem, téměř vždy vyžadují doživotní doplňování chybějících hormonů štítné žlázy. O jejich důležitosti již byla řeč dříve, ale připomenu, že se jedná o životně důležité regulátory energetického metabolismu téměř každé buňky v našem těle. Často se setkávám se situací, kdy mají pacienti pocit, že jsou zcela zdrávi a po nasazení levothyroxinu se najednou začnou cítit lépe, jsou méně unavení, výkonnější. Jsou ale i tací, u kterých se jednalo o náhodný nález, opravdu se cítí zdravě a po nasazení levothyroxinu se cítí stále stejně zdravě jako předtím. Je otázka, zda jsou tito lidé ti, kteří se spíše dopracují k těžké poruše funkce štítné žlázy, která je diagnostikována až na základě některé z přidružených komplikací nebo by si s lehkou poruchou funkce štítné žlázy žili šťastně až do smrti. To bohužel, nebo spíše naštěstí, nezjistíme. Ale i dnes se s těžkými formami hypothyreozy setkáváme. Naštěstí jen velmi vzácně.

Jsem těhotná a lékař mi zjistil zvýšené TSH. Hrozí něco mě nebo mému dítěti?

Jak již bylo řečeno, zvýšené TSH je ukazatel dlouhodobě nižší hladiny hormonů štítné žlázy. V graviditě je správně fungující štítná žláza důležitá pro normální průběh těhotenství, porodu a pro normální psychomotorický vývoj plodu. Dostatečná hladina hormonů štítné žlázy je tedy v době těhotenství obzvláště důležitá a pokud bylo zachyceno zvýšení TSH, znamená to, že máte hormonů méně, než je třeba. V takovém případě je určitě vhodné nasadit hormony štítné žlázy a užívat je za opakovaných laboratorních kontrol celou graviditu i v poporodním období. Podrobněji se těhotenstvím a štítnou žlázou zabývám v samostatné kapitole.

Měla jsem zvýšené TSH, lékař mi nasadil léky a výsledky se zlepšily. Můžu teď hormony vysadit?

Bez porady s lékařem léky rozhodně nedoporučuji vysazovat. Výsledky jsou v pořádku právě proto, že pravidelně užíváte hormony štítné žlázy. Pokud je vysadíte, budou zanedlouho výsledky stejně špatné, jako byly na začátku.

Mám opakovaně mírně zvýšené TSH, ale hodnota se nijak dlouhodobě nemění a nic mi není. Musím užívat hormony štítné žlázy?

Dle mého názoru nikoliv, i když i zde záleží na dalších okolnostech. Pokud je pouze lehce zvýšené TSH, ale protilátky jsou negativní a sonografický nález je normální, pak doporučuji pouze obohatit stravu jodem a selenem.

Pokud jsou protilátky zvýšené, pak mě zajímá, jak moc, a jak vypadá sonograficky štítná žláza. Pokud jsou titry protilátek spíše nižší a na sonografii jsou patrné chronické změny bez aktivních známek zánětu a štítná žláza není výrazně zvětšená, pak substituce hormony štítné žlázy dle mého názoru nutná není, ale pravidelné kontroly jsou vhodné.

Pokud jsou titry protilátek hodně vysoké a jsou sonograficky přítomny aktivní známky zánětu (sonografický rozdíl mezi aktivním a chronickým zánětem) nebo je štítná žláza zvětšená, pak se k substituční terapii spíše přikláním.

Užívám pravidelně a poctivě Euthyrox, ale hladina TSH mi  při každé kontrole hodně kolísá a paní doktorka mě podezírá, že lék užívám nepravidelně. Je kolísání TSH normální?

Není to úplně běžné, i když lehké kolísání TSH pozorujeme u většiny pacientů. U některých ale dochází opravdu k větším výkyvům, i když léky užívají pravidelně a stále stejně. Příčina není úplně jasná, ale roli může hrát více faktorů. U někoho TSH kolísá v rámci ročních období, roli může hrát stres, infekce nebo jiná akutní či chronická onemocnění, operace, některé léky a doplňky stravy, zažívací obtíže.

Mám nízkou hladinu TSH. Co to znamená?

Pokud byla zachycena nízká hladina TSH, pak se může jednat o zvýšenou funkci štítné žlázy. V takovém případě je třeba doplnit a zhodnotit další parametry funkce štítné žlázy fT4 a fT3, protilátky antiTg, antiTPO a TRAK a sonografické vyšetření a samozřejmě pátráme po příznacích zvýšené funkce štítné žlázy (bušení srdce, hubnutí, pocení atd. odkaz.).

Další příčinou snížení TSH může substituce hormony štítné žlázy, jsou -li podávána vyšší dávky levothyroxinu. S tím se často setkáváme u pacientů po operacích štítné žlázy pro karcinom, ale také při  tzv. léčbě strumy nebo uzlů štítné žlázy. V takovém případě se jedná o tzv. supresní terapii s cílem zmenšení objemu štítné žlázy.

MUDr. Martina Rosická, Ph.D.